Huesos y Articulaciones: Artritis Séptica y Osteomielitis/Bones and Joints: Septic Arthritis and Osteomyelitis

Septic arthritis occurs by hematogenous route, by contiguity or by direct inoculation and may be pyogenic or non-pyogenic, more common in the appendicular skeleton in children and in the axial skeleton in adult. The most common causative agents are Staphylococcus aureus in the pyogenic and Mycobaterium tuberculosis in the non-pyogenic. Diagnostic imaging of septic arthritis has little specific signs. In plain x-ray is seen increasing volume and density of soft tissues, with partial or total loss of the peri-articular fat lines, without bone alterations in the early stages mainly in children. In order to avoid irreversible damage of articular cartilage and joint is mandatory to perform a joint puncture to prepare smear and culture and therefore establish the diagnosis and early treatment. In the later stages as the plain x-ray imaging methods, US, CT, MRI, PET-CT and SPECT are of great value, alone or all together can establish the diagnosis. Magnetic resonance imaging MRI is very sensitive but little specific. In the appendicular skeleton more frequently in shoulder, knee or hip can increase joint fluid and synovitis or its complications such as osteomyelitis or abscesses, while in the axial skeleton infection manifests as spondylodiscitis, usually affecting only one intervertebral space and which can be extend to soft tissues or the spinal canal that becomes more evident with the application of gadolinium. These data establish diagnosis but the definitive settles with the smear, culture or biopsy. In all cases should be establish the differential between pyogenic and TB diagnosis. Osteomyelitis has three types of acute, subacute and chronic presentation. The infection reaches bone by hematogenous route, by contiguity or by direct inoculation. The most common causative agent both in children and in adults is Staphylococcus aureus followed from a huge list of pathogens including Mycobacterium tuberculosis, anaerobes, fungi, etc. It occurs at any age and risk factors are wounds in skin, exposed fractures, surgery, prosthesis, diabetes, immuno suppressed and others. Acute osteomyelitis has no manifestation on plain x-ray or in single CT bone scan and MRI can show it with high sensitivity but low specificity. The MRI shows edema in bone and soft tissue with greater intensity after the application of gadolinium-based contrast material, but only biopsy and culture give the definitive diagnosis. Subacute osteomyelitis is represented by the Brodie`s abscess which is located in the epiphysis or the metaphysis owing to vascular pattern in children in those places, while in adults the location is metadiafisiaria, its etiology is usually pyogenic but it could also be tuberculous. As seen in the plain x-ray as geographical with sclerosus edge, thickness and radiopaque, with similar image in the TAC, but MRI is more sensitive and with the application of gadolinium-based contrast material sensitivity and specificity increase giving reliability to the diagnosis. Chronic osteomyelitis is composed of the involucrum, sequestra and fistulous tract, demonstrated altogether by plain x-ray, CT and MRI that together with the application of gadolinium-based contrast material can demonstrate the features of each of them as well as its complications like an abscesses, which can be supported with methods such as SPECT or PET-CT in cases of doubt. If the diagnosis and treatment of osteomyelitis is set properly, the result can be the cure. Diabetic foot deserves a special mention in the chapter of infection since we need to know it deeply to help establish the presence of infectious process in the best way. Because the neuroarthropathy, peripheral arterial disease and the increased sensitivity to infection, diabetic patients exposed to skin lesions in the sole of the foot, support sites such as the head of the first and fifth metatarsal and heel, with high risk of developing ulcers, which are ports of entry of the different microorganisms that can develop cellulitis, septic arthritis and osteomyelitis. Plain x-ray, CT, MRI, PET-CT and SPECT alone, combined or all together provide valuable data to establish the diagnosis although as in all infectious processes, smear, culture or biopsy establish the final diagnosis. La artritis séptica se produce por vía hematógena, por contigüidad o por inoculación directa y puede ser piógena o no piógena, más común en el esqueleto apendicular en niños y en el esqueleto axial en los adultos. Los agentes causales más comunes son el estafilococo dorado en las piógenas y el mycobaterium tuberculosis en las no piógenas. El diagnóstico por imagen de la artritis séptica tiene signos poco específicos. En la radiografía simple se ve aumento de volumen y densidad de los tejidos blandos, con pérdida parcial o total de las líneas grasas peri-articulares, sin alteraciones óseas en las etapas tempranas principalmente en niños. Si estos datos se suman a la realización de una punción para frotis y cultivo, se establece el diagnóstico definitivo y por tanto el tratamiento oportuno. En las etapas más tardías los métodos de imagen como la radiografía simple, el US, la TAC, la IRM, el PET-CT y el ESPECT son de gran valor ya que solos o en conjunto pueden orientar el diagnóstico. La imagen por resonancia magnética IRM es muy sensible pero poco específica. En el esqueleto apendicular con más frecuencia en hombro, rodilla o cadera puede demostrar derrame articular y datos de sinovitis o sus complicaciones como osteomielitis o abscesos, mientras que en el esqueleto axial la infección articular se manifiesta como espondilodiscitis, generalmente afectando soló un espacio intervertebral y que se pueden extender a los tejidos blandos o al canal raquídeo que se hacen más evidentes con la aplicación de gadolinio. Estos datos orientan al diagnóstico pero el definitivo se establece con el cultivo, el frotis o la biopsia. En todos los casos hay que establecer el diagnóstico diferencial entre piógena y tuberculosa. La osteomielitis tiene tres tipos de presentación, aguda, subaguda y crónica. La infección llega al hueso por vía hematógena, por contigüidad o por inoculación directa. El agente causal más común tanto en niños como en adultos es el estafilococo dorado seguido de una gran lista de agentes patógenos incluidos el mycobacterium tuberculosis, anaerobios, hongos etc. Se presenta a cualquier edad y son factores de riesgo heridas en piel, fracturas expuestas, cirugía, prótesis, diabéticos, inmuno suprimidos y otros. La osteomielitis aguda no tiene manifestación ni en radiografía simple ni en TAC soló la gamagrafia ósea y la IRM pueden demostrarla con alta sensibilidad pero poca especificidad. La IRM muestra edema óseo y de tejidos blandos con mayor intensidad después de la aplicación de gadolinio, pero soló la biopsia y el cultivo dan el diagnóstico definitivo. La osteomielitis subaguda esta representada por el absceso de Brodie que en los niños se localiza en la epífisis o en la metáfisis por el patrón vascular en esos sitios, mientras que en los adultos la localización es metadiafisiaria, su etiología generalmente es piógena pero tambien pude ser tuberculosa. Se puede observar en la radiografía simple como imagen geográfica de borde escleroso grueso y radioopaco al igual que en la TAC, pero la IRM es más sensible y con la aplicación de gadolinio la sensibilidad y especificidad aumentan dando mayor confiabilidad al diagnóstico. La osteomielitis crónica esta integrada por el involucro, el secuestro y la cloaca, demostrados en conjunto por la radiografia simple, la TAC y la IRM que junto con la aplicación del medio de contraste gadolinio permiten demostrar las características de cada uno de ellos así como sus complicaciones como los tractos fistulosos y los abscesos, que en casos de duda se pueden apoyar con métodos tales como el SPECT o el PET-CT. Si el diagnóstico y tratamiento de la osteomielitis se establece oportunamente, el resultado puede ser la curación. El pie diabético merece una mención especial en el capítulo de infección ya que debemos conocerlo profundamente para ayudar a establecer de la mejor manera la presencia de proceso infeccioso. Debido a la neuroartropatía, a la enfermedad arterial periférica y a la mayor sensibilidad a la infección, el paciente diabético esta expuesto a lesiones de piel en la región plantar en los sitios de apoyo como son la cabeza del primer y quinto metatarsianos y el calcáneo, con alto riesgo de desarrollar úlceras, que son los puertos de entrada de los diferentes microorganismos que pueden desarrollar celulitis, artritis séptica y osteomielitis. La radiografía simple, la TAC, la IRM, el PET-CT y el SPECT solos, combinados o todos en conjunto aportan datos valiosos para establecer el diagnóstico aunque como en todos los procesos infecciosos, el frotis el cultivo y/o la biopsia son los que establecen el diagnóstico final.

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Huesos y Articulaciones: Artritis Séptica y Osteomielitis/Bones and Joints: Septic Arthritis and Osteomyelitis